Behandling av fetma
– vilka möjligheter finns?

Behandling vid fetma kan delas in i tre olika steg; livsstilsförändringar enligt strukturerat omhändertagande, medicinsk och kirurgisk behandling. När och hur respektive metod ska användas är individuellt och avgörs efter en omfattande anamnes innefattande ärftlighet, sociala förhållanden, kartläggning av riskfaktorer för ohälsa, samt patientens vikthistoria. (1-6)

För patienter mellan 18 och 65 år med ett BMI ≥30 (eller BMI >27 med följdsjukdomar) kan medicinsk behandling användas i tillägg till livsstilsförändringar enligt strukturerat omhändertagande.

Patienter mellan 18 och 65 år med ett BMI >40 (eller BMI >35 vid specifika tillstånd eller följdsjukdomar) kan remitteras till medicinsk fetmaspecialistvård eller till kirurgisk klinik, i tillägg till livsstilsförändringar enligt strukturerat omhändertagande. 

Ovanstående BMI-klassificeringar är endast indikationer där en dialog utifrån patientens anamnes och egna resurser ska utgöra grunden för ett delat beslutsfattande om bästa möjliga vård. (7)

Livsstilsförändringar

Oavsett patientens BMI bör all behandling läggas upp enligt ett strukturerat omhändertagande där vårdgivarens uppgift är att sätta sig in hur patienten ser på sin övervikt och vad den har för betydelse för patientens vardagsliv och hälsa.

Som hjälp för detta patientcentrerade arbetssätt kan man använda en samtalsstil inspirerad av Motivational Interviewing (MI), där patienten bemöts utifrån sin motivation och vilja till förändring. (8)

Vid MI är vårdpersonalens uppgift att förstärka personens förmåga och önskan om förändring. Användbara redskap kan vara att be om lov, att inte skuldbelägga, att använda skattningsskalor och ställa öppna frågor. (6)

Att enbart ge generella råd om kost och motion kan ge motsatt effekt och bidra till en ökad skuldkänsla hos patienten. (9)

Motivational Interviewing (MI)

Motiverande samtal (motivational interviewing, MI) är en samtalsmetod som används i rådgivning och behandling för att underlätta förändringsprocesser. MI utvecklades under 1980–1990-talen av psykologerna William F. Miller och Stephen Rollnick. (8)

Medicinsk behandling vid övervikt och fetma

Livsstilsförändringar utgör grunden i all behandling av fetma, men ibland kan ett tillägg av receptbelagda läkemedel underlätta en viktnedgång. (3)

För att vara aktuell för behandling med läkemedel krävs att patienten har ett BMI som motsvarar fetma, det vill säga 30 eller högre. Läkemedelsbehandling kan även vara aktuell om patienten har ett lägre BMI i kombination med andra riskfaktorer eller sjukdomar så som högt blodtryck, typ 2-diabetes, höga blodfetter eller sömnapné. (4)

I Sverige finns idag tre godkända läkemedel mot fetma, Mysimba (bupropion/naltrexon), Xenical/Orlistat (orlistat) och Saxenda (liraglutid). Mysimba och Saxenda är dock inte subventionerade. (4)

Mysimba är ett läkemedel som utövar sin effekt i CNS där det påverkar hungercentrum och belöningssystemet i hjärnan, vilket leder till en minskad aptit och en ökad kontroll över matintaget. Mysimba används som tillägg till energireducerad kost och ökad fysisk aktivitet. Läkemedlet tas i form av tabletter, morgon och kväll. Doseringen trappas stegvis upp under en fyraveckorsperiod från 1 x 1 till 2 x 2 tabletter. Behandlingen är inte subventionerad. De vanligaste biverkningarna är illamående, förstoppning och huvudvärk. (4)

Xenical/Orlistat är en långverkande hämmare av gastrointestinala lipaser. Läkemedlet som tas i form av en kapsel (120 mg) tre gånger om dagen, används i kombination med energireducerad kost med begränsat fettintag. För patienter som har ett BMI över 35 eller ett BMI över 28 i kombination med typ 2-diabetes, är behandlingen subventionerad. Den vanligaste biverkningen är diarré. (4)

Saxenda är en GLP-1-analog som påverkar aptit och födointag. Saxenda injiceras subkutant en gång per dag och används som komplement till energireducerad kost och ökad fysisk aktivitet. Dosen ska ökas till 3,0 mg i veckovisa steg om 0,6 mg för att förbättra den gastrointestinala toleransen. Läkemedlet är inte subventionerat. De vanligaste biverkningarna är illamående, förstoppning och diarré. (4)

Effekten av all läkemedelsbehandling ska utvärderas efter tre till fyra månader. (4)

Kirurgisk behandling

Riktlinjerna för kirurgisk fetmabehandling skiljer sig åt mellan olika regioner. En grundförutsättning för behandlingen är att patienten har en övertygad vilja om att opereras och därtill har full insikt om de förändringar i levnadssätt som en operation medför.

Enligt de nationella riktlinjerna för fetmakirurgi är kriterierna för operation (10): 

  • Vuxna mellan 18 och 60 år med ett stadigvarande BMI ≥35
  • Vuxna över 60 år med ett BMI ≥35, med svåra besvär i viktbärande leder, där viktreduktion krävs före en elektiv ledprotesoperation 

Indikationen för obesitaskirurgi stärks vid komplikationer typ 2-diabetes, svår sömnapné, uttalade besvär i viktbärande leder och ofrivillig infertilitet hos kvinnor. (10)

Referenser:

  1. Yumuk V, et al. European Guidelines for Obestity Management in Adults, Obes Facts 2015;8:402-24
  2. Fetma och övervikt – behandling i primärvården, Regional medicinsk riktlinje, Västra Götalandsregionen
  3. Greenway FL. Physiological adaptions to weight loss and factors favouring weight regain. International Journal of Obesity 2015;39:1188-1196
  4. Fass.se
  5. SFOK. Svensk förening för obesitaskirurgi
  6. Stockholms läns landsting. Regionalt vårdprogram, Övervikt och fetma 2016.
  7. Region Skåne Vårdriktlinjer / Endokrina sjukdomar / AKO riktlinjer – primärvården / Fetma 2019-11-22
  8. Socialstyrelsen. Utveckla verksamhet, Evidensbaserad praktik, Metodguiden MI (Motiverande samtal) 2019-01-26
  9. Wadden TA, et al. Weight loss with naltrexone SR/bupropion SR combination therapy as an adjunct to behavior modification: the OR-BMOD trial. Obesity 2011;19(11):110-20.
  10. SFÖAK, Svensk Förening för Övre Abdominell Kirurgi. Nationella medicinska indikationer för primär fetmakirurgi och kvalitetskrav på producenter av primär fetmakirurgi